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Quel futur pour la dépendance et les EHPAD ?

Par Xavier Pradet-Balade,
le mercredi 21 mars 2018

Les conflits sociaux récents dans les EHPAD ont remis en lumière le problème de la dépendance et du traitement de la fin de vie dans un contexte de prolongation continue de l’espérance de vie et de la croissance, également continue, des maladies chroniques et mentales nécessitant in fine un quasi internement des personnes affectées. Qu’en est-il actuellement de ces établissements qui accueillent ceux qui ne peuvent plus vivre seul à leur domicile ?

Dans la tradition paysanne, les familles prenaient en charge les vieillards. C’est encore largement vrai actuellement, les familles et surtout les femmes assurant l’essentiel des soins de base. Le législateur ne s’y est pas trompé puisqu’il a largement développé une politique d’aide au maintien à domicile des personnes âgées - le coût étant à la charge des collectivités locales - en vue d’endiguer une avalanche dans les EHPAD [1] (maisons de retraite) beaucoup plus coûteux. Cette politique d’endiguement fait que l’équipement en lits est de seulement 105 lits pour 1000 personnes de plus de 75 ans et plus, que 90% des résidents ont un GIR [2] (degré de conservation d’autonomie) inférieur à 4 et que la proportion de déments dépasse les 42%. Ainsi l’estimation du coût direct de la dépendance de l’ordre de 40 milliards d’euros est-elle sans doute largement sous-évaluée du fait d’une auto consommation non chiffrée.

Pour classifier le niveau de dépendance plusieurs gradations ont été définies, les premières physiques et, devant la montée inexorable des déchéances mentales, une cote mal taillée entre physique et mental, dite grille AGGIR et coefficient GIR, étant entendu que les degrés 1 et 2 (sur 6) définissent des niveaux graves difficilement traitables par les familles et incompatibles durablement avec le maintien à domicile.

Pour recueillir les exclus du système familial se sont développés les EHPAD au nombre stricto sensu de 7.800 (en fait plus de 10.500 en y incluant les maisons de retraite non médicalisées, les USLD [3] pour les cas les plus graves et les foyers retraite) répartis très inégalement sur tout le territoire (250 dans le nord et 25 dans les Hautes-Alpes). Ils offrent une capacité d’accueil comprise entre 50 et 120 lits avec un taux d’encadrement autour de 61 agents pour 100 lits variable selon le niveau de médicalisation et l’éventuelle spécialisation médicale retenue. Comme pour les hôpitaux, les EHPAD peuvent être publics (46%), privés associatifs (30%) ou privés lucratif (24%), mais tous doivent avoir signé avant leur ouverture une convention dite tripartite avec le Conseil départemental et les Agences régionales de santé (ARS) responsables des plans-gériatrie. Ladite convention fixe en particulier les trois tarifications des services obligatoires (hébergement, dépendance et soins) auxquels sont rattachées les aides spécifiques éventuelles telles que l’aide à l’hébergement ou l’aide au logement, l’APA (dépendant du GIR du patient) et la SS classique pour les soins. Evidemment les nouveaux EHPAD sont aux normes (accessibilité, encadrement, confort, taille et répartition simple multiple des chambres) mais l’état du stock existant est beaucoup plus douteux d’après les sondages effectués (en général plutôt anciens).

Prévoir à dix ans l’évolution souhaitable du nombre des EHPAD (et succédanés) est donc un exercice hautement aléatoire dépendant de quatre variables principales dont seule la première est à peu près fiable :

1/ Le nombre prévisible des personnes âgées de plus de soixante-cinq ans (25 % de la population en 2025 d’après l’OCDE) et encore plus de ceux de plus de soixante-quinze ans.
2 /L’espérance de vie sans dépendance notable (GIR supérieur à 2) restreignant ou augmentant le nombre des candidats à l’hébergement, variable difficile à apprécier car reposant sur une estimation du futur progrès médical. Dans les périodes récentes cette espérance a progressé légèrement plus vite que celle de la vie totale, restreignant ainsi l’échantillon. Pour l’avenir rien n’est sûr.
3/ L’attitude des candidats et le comportement des proches.
Actuellement les candidats sont nettement favorables au maintien à domicile (même en cas de décès du conjoint ou du cohabitant) sauf cas de dépendance grave (GIR 1 et 2) et surtout dans le cas de maladie mentale. Il en est de même pour les proches, avec néanmoins des variantes selon l’habitat et la catégorie socio-professionnelle (rural-urbain revenu, etc.). Les jeunes générations auront-elles la même attitude que leurs aînés ?
4/ La stabilité des pouvoirs publics dans leur attitude d’aide au maintien à domicile. Elle implique un développement local (communes et départements) du nombre de personnels dédiés à l’aide à la personne.

A titre d’exemple une étude du Plan déjà ancienne estimait les besoins nouveaux pour 2015-2025 - hors modernisation du parc et après élimination des scénarios jugés les moins probables - dans une fourchette comprise entre 0 % (politique soutenue du maintien à domicile) et 31 % (recours à l’hébergement accru pour les GIR 1 et 2, les autre paramètres demeurant constants) soit 150.000 lits en plus. Evidemment les effectifs en personnel doivent varier en proportion.

Il serait intéressant de connaître le nombre de candidatures annuelles rejetées par les EHPAD et leur motif pour apprécier la tension réelle du marché. Il serait également très utile de connaître l’état du niveau de satisfaction de la clientèle. Malheureusement aucune étude pertinente et exhaustive ne nous est parvenue dans ces domaines. Les discussions et les polémiques sur l’état réel du traitement de la dépendance restent donc ouvertes.

Enfin dernière remarque positive cette fois, les EHPAD semblent être destinés à être un champ privilégié du développement de la télémédecine. En effet le nombre et la qualification des effectifs des établissements ne permettent que des soins de base alors que les patients ont souvent besoin de soins plus sophistiqués, tout en restant réticents aux transports sanitaires vers l’hôpital. Plusieurs expériences de télémédecine ont été lancées en Gironde notamment au sein d’EHPAD soit ruraux soit péri-urbains en liaison avec des hôpitaux bordelais Elles semblent concluantes et avoir entraîné un relèvement du niveau de service des EHPAD. A terme même, et compte tenu du nombre et de l’extrême dispersion géographique des EHPAD, certains commencent à envisager de s’appuyer sur eux pour y ouvrir des consultations externes dans les déserts médicaux, contribuant ainsi à réduire le problème.


[1Un EHPAD est un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (également connu sous la dénomination maison de retraite) dédié à l’accueil des personnes âgées de plus de 60 ans en situation de perte d’autonomie physique et/ou psychique et qui ne peuvent plus être maintenues à domicile.

[2Le GIR (groupe iso-ressources) correspond au niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée, 1 étant le degré le plus important de perte d’autonomie et 6 le moins important.

[3Les USLD (unités de soins de longue durée) sont des structures d’hébergement et de soins dédiées aux personnes âgées de plus de 60 ans. Elles sont adossées à un établissement hospitalier. Les moyens médicaux qui y sont mis en œuvre sont plus importants que dans les EHPAD.

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