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Libérer le système de santé en France

Par Gérard Dosogne,
le jeudi 28 mai 2020

Les Français sont « majoritairement satisfaits » de la qualité et de la sécurité des soins… Et pourtant la réalité est moins rose, et le futur particulièrement préoccupant. Ceci, écrit en février 2017, se révèle prémonitoire en mai 2020 !

Les dépenses de santé par habitant en France sont parmi les plus importantes du monde : 3ième après les Etats-Unis et les Pays-Bas, pour un résultat tout juste moyen : on n’en a pas pour son argent !
Qualité en chute libre : de 1er en 2006, la France est passée au 9ième rang en 2013 et au 11ième en 2016 (sur les 35 pays mesurés par Eurohealth). L’OCDE pointe l’apparition d’inégalités préoccupantes : 10% des personnes aux bas revenus renoncent aux soins, contre 5% au Royaume-Uni et 3% aux Pays-Bas. Les urgences sont saturées et l’accès aux soins de plus en plus difficile.
Les dépenses de santé croissent plus vite que la richesse nationale : 3,5% du PIB en 1960, 6% en 1980, 8% en 2000 et 11,7% aujourd’hui : plus on est « riche » plus on dépense pour sa santé (ratio de 1,3 à long terme). Les traitements sont plus précis, plus chers, avec une durée de vie de plus en plus longue.
Or, les réponses budgétaires de notre régime étatique : augmenter les cotisations ou/et baisser les remboursements. Nous proposons une autre voie : la concurrence régulée.

1 - Redéfinir les missions de l’ensemble des « Caisses Nationales d’Assurance Maladie »

La mission des « Caisses d’Assurance Maladie » est d’assurer l’accès aux soins à l’ensemble de la population et de prendre en charge certaines populations ou pathologies dans le cadre de la solidarité.
Elles deviendront : les « Caisses de Solidarité Santé ». Le contrôle de la qualité des soins restera de la responsabilité d’une l’Autorité de Contrôle de la Santé.
Leurs missions excluent l’assurance des risques médicaux, mission qui relève du secteur des assurances.
Le Parlement, sur proposition du gouvernement, décidera des missions qui relèvent de la Solidarité. A titre d’exemple, on peut mentionner la situation aux Pays-Bas :
  Les jeunes de leur naissance jusqu’à leur majorité (18 ans) (prime subventionnée par la Caisse de Solidarité Santé) ;
  Les malades atteints d’affections graves de très longue durée : essentiellement relevant de la psychiatrie, les handicapés et invalides, la dépendance ;
  Prise en charge totale ou partielle des personnes aux revenus modestes (cette prise en charge se faisant par une subvention totale ou partielle des primes d’assurances obligatoires).

2 - Mise en place d’un cadre législatif régissant le rôle, droits et obligations des assureurs ou mutuelles « santé »

  Tous les actes médicaux qui ne relèvent pas de la solidarité doivent être couverts par une assurance ou une mutuelle agréée par le ministère de la Santé. Les assureurs assurent les risques maladies au premier euro ;
  Tout résident en France a l’obligation de souscrire directement une assurance santé de base. Le contenu de cette assurance est défini chaque année par le Parlement. Le taux de remboursement minimum sera également défini par la loi ;
  Pour obtenir l’agrément nécessaire, les assureurs doivent s’engager à proposer cette couverture de base à tous les résidents majeurs, sans discrimination d’âge et de sexe, d’état de santé… pour une prime identique (la prime peut cependant être différente d’une compagnie d’assurance à l’autre en fonction du service rendu : ce sera le jeu de la concurrence). L’assuré aura la possibilité de changer d’assurance santé tous les ans ;
  Les assureurs n’ayant pas la possibilité de discriminer les risques, une « Caisse de Péréquation des Risques » gérée par les assureurs et financée par un prélèvement sur les revenus est mise en place en vue de compenser les assureurs suivant le risque moyen de leur portefeuille.

3 - Extension des pouvoirs de l’Autorité de Contrôle de la qualité des Soins.

Les prestataires de soins n’ont plus de contrats avec les Caisses d’Assurance Maladie (sauf en ce qui concerne la solidarité) mais avec les assureurs et mutuelles agréés. La contractualisation est libre, mais est supervisée par une Autorité de Contrôle de la qualité des Soins.
Les assureurs auront le choix de contractualiser avec les hôpitaux et cliniques, avec des médecins à l’acte ou au forfait, à la performance… Les assureurs pourront s’ils le souhaitent avoir leurs propres réseaux de maisons de soins.
Cette autorité de contrôle devra également veiller aux conditions d’accès aux soins, à la qualité des soins des hôpitaux, cliniques, maisons de soins, maisons de retraites et autres prestataires de soins.

4 - Les pouvoirs de l’Autorité de la Concurrence sont étendus en vue d’assurer le respect des règles.

5 - Financement de ce système.

Principe : le financement est assuré par les citoyens, par l’Etat et par les entreprises.
  Chaque citoyen paie à l’assureur une prime pour sa couverture d’assurance de base ;
  Les entreprises ont la charge de s’assurer contre les accidents du travail et une contribution à la solidarité par une taxe sur les salaires ;
  L’impôt complète le financement global et plus spécialement celui de la solidarité, idéalement par la CSG.

6 - Conséquences de cette réforme

- Baisse des coûts administratifs : un seul « payeur » par acte, au lieu de deux actuellement (surcoût actuel estimé à 6 milliards d’€) ;
- Plus de discrimination entre les assurés. Plus de différence non plus entre salariés et non-salariés, actifs ou retraités. Les entreprises ne financent plus directement la santé de leurs employés ;
- Les organismes paritaires n’ont plus de raison d’être ;
- Les couvertures santé ne sont plus « familiales » mais individuelles, sachant que les jeunes jusqu’à 18 ans sont pris en charge par l’Etat au titre de la solidarité ;
- Les tarifs médicaux sont libres et les prestataires de soins sont libres de contractualiser avec les assureurs de leur choix (et inversement) ;
- Les hôpitaux (hors hôpitaux psychiatriques, et services couverts par la solidarité) doivent contractualiser avec les assureurs, et non plus avec la CAM. Le statut du personnel des hôpitaux sera aussi à revoir. La privatisation des hôpitaux devrait être encouragée (reprise par le personnel comme en Nouvelle Zélande est une piste à explorer) ;
- L’exercice d’une concurrence saine et régulée doit permettre la réduction des gaspillages, les actes inutiles et redondants ; en bref une réelle optimisation du système de santé ;
- Les charges « assurances maladies » pesant sur les salaires (part patronale et part salariale) seront modifiées : reversées en partie au salarié qui l’utilisera pour payer sa prime d’assurance, qui sera fiscalement déductible de ses revenus et en partie à un fonds de péréquation des risques. Et une partie pour participer au financement de la Caisse de Solidarité ;
- Des simulations plus précises sur les sources de financement et les taux appliqués seront nécessaires pour équilibrer le système et ne pas pénaliser certaines catégories sociales ;
- Petit calcul d’ordre de grandeur : il existe en France au 1/01/2016 50 millions de personnes de plus de 20 ans. Si on estime que le coût de la maladie (hors solidarité) est de 100 milliards (CNAM) + 42 milliards (complémentaires) = 142 milliards, soit 2.840 € par habitant de plus de 20 ans par an, soit 240 € par mois par personne. (une partie de ce coût sera prise en charge par la Caisse de Solidarité Santé pour les plus modestes pour le montant de la prime ne dépassant pas 6% des revenus par exemple) (le reste des coûts, soit environ 90 milliards représentent la « solidarité » pour 80 milliards et le reste à charge pour 20 milliards). Il est à noter que le taux de prélèvement sur les salaires pour l’assurance maladie (charges salariales uniquement) représente aujourd’hui entre 7 et 13%. Si on prend une moyenne de 10% sur le salaire brut total moyen (2.300 € net + 28% de charge salariale sur le net (22% sur le brut) et + 54% de charge salariale sur le net (44% sur le brut) on arrive à un salaire moyen mensuel tout compris (coût pour l’entreprise) de 4.186€ brut donc 418€ environ de charge pour l’assurance maladie, ce qui couvrirait les coûts évoqués plus haut (240 € redonnés aux salariés et 180€ à la Caisse de Solidarité) ;
- Il n’y a plus de déficit du budget de l’Etat : les assurances et mutuelles devront équilibrer leurs comptes dans un environnement concurrentiel régulé ;
- La suppression du déficit (4 milliards) et des coûts administratifs générés par le double paiement CNAM + Complémentaires (7 milliards) permet une économie importante ;
- Nous estimons que cette réforme devrait permettre la création de 190.000 emplois de personnels de soins en 3 ans et 480.000 en 10 ans.

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