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La médecine de spécialité et la chirurgie, trop coûteuses d’après la Cour des comptes

Par Xavier Pradet-Balade,
le dimanche 10 décembre 2017

Après avoir alerté sur la dérive des dépenses de l’Assurance maladie, la Cour des comptes attire l’attention sur la médecine de spécialité et la chirurgie. Dans ces deux domaines, des économies importantes pourraient être réalisées.

La médecine de spécialité

La France compte aujourd’hui 120.000 spécialistes dont 65.000 libéraux face à 100.000 généralistes dont 70.000 libéraux, les libéraux travaillant en général, soit en cabinet, soit en cliniques privées.

Les actes générés par les spécialistes libéraux représentent 16 milliards d’euros et progressent de 2,5% par an alors que ceux des généralistes (9,1 milliards d’euros) ne progressent que de 0,6%. Surtout, on constate des écarts de rémunération injustifiés entre spécialistes allant croissant (écarts de revenus allant de 1 à 4 entre pédiatres, psychiatres et radiologues). Si la Cour des comptes se garde de donner un chiffre, on sait cependant que les redondances et gaspillages sont très fréquents avec 30% des actes considérés en général comme inutiles.

Pire encore, l’inégalité dans l’accès aux soins, que ce soit pour des raisons de revenu ou de résidence, est en croissance rapide alors que le nombre de médecins pour 100.000 habitants est à la hausse (86 en 2005 contre 97 en 2016). Enfin les installations de spécialistes en secteur 2 - soit les praticiens pouvant pratiquer des dépassements - ne cessent d’augmenter sur certains territoires où il y a déjà une densité élevée de médecins. L’une des conséquences particulièrement néfaste de ce déséquilibre de l’offre se traduit par le recours accru aux urgences et à l’inflation de coût que cela entraine. En dernier recours, la Cour des comptes, contrairement à ses habitudes et devant l’échec des incitations mises en place, préconise la contrainte, en n’acceptant le conventionnement de nouveaux médecins en zones surdotées qu’en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires).

Les activités chirurgicales

Au 1er janvier 2016, 20.000 chirurgiens représentant 15% des spécialistes exerçaient en France. Les activités chirurgicales continuent de croître (17% en euros courants entre 2008 et 2015) et représentent 20,4% de l’ONDAM [1] hospitalier et 8,6% de l’ONDAM total. Au sein de la MCO (médecine chirurgie obstétrique), l’importance de la chirurgie progresse constamment, tirée par la croissance du nombre des séjours et par celle du coût. Cette tendance est liée tout d’abord au vieillissement de la population et à des traitements de plus en plus sophistiqués. Ensuite, dans une moindre mesure, l’augmentation des coûts est liée aux effets inflationnistes de la tarification à l’activité. Pour augmenter leurs budgets, les hôpitaux ont en effet tout intérêt à multiplier les actes rémunérateurs, mais pas toujours utiles.

Géographiquement les disparités sont importantes tant en termes de capacité (sites, salles d’intervention ou lits) qu’en termes de pathologie. Il semblerait par exemple qu’il y ait cinq fois plus de cas d’obésité dans l’Oise que dans le Puy de Dôme. On constate néanmoins un point positif : les disparités régionales de capacité seraient en réduction depuis 2012.

Cependant, la capacité n’est pas une chose à rechercher en soi. En 2016, la Cour estime en effet la surcapacité hospitalière à 12.800 lits soit 18% du total. L’analyse de détail est plus inquiétante encore : le nombre de sites de chirurgie ne se réduit pas (869 en 2015 contre 885 en 2010) ainsi que le nombre de salles d’intervention (7.307). Les sites sont ainsi de plus en plus petits et le nombre de ceux qui sont passés sous le seuil critique de 1.500 séjours doit être de l’ordre de 130 (70% publics, 20% cliniques, 10 % privé non lucratif). Ecartelés entre les élus locaux, les syndicats hospitaliers et les différents lobbies, les pouvoirs publics laissent au temps le soin de résoudre les problèmes.

La chirurgie ambulatoire, tarte à la crème de ces dernières années, est malgré ses progrès, à la traine par rapport à ses objectifs. En 2015 – 2016 le taux de chirurgie ambulatoire s’est élevé à 47%, en progression de 18 points par rapport à 2003. La France reste en retard sur la moyenne de l’OCDE et le taux de conversion actuelle nous laisserait en 2020 encore loin des meilleurs.

Que ce soit pour l’ambulatoire ou la chirurgie en général, les innovations techniques à venir nécessiteront par ailleurs des équipements complexes et diversifiés inabordables pour les petites structures.

La Cour préconise une concentration accélérée de l’offre - en clair la fermeture des petites structures -, la modification de la tarification en faveur de la chirurgie ambulatoire et la responsabilisation individuelle des chirurgiens en faveur de la pertinence des actes. Les actions préconisées apparaissent cependant faibles en regard des enjeux, et postulent une fermeté sans faille de la hiérarchie administrative, rarement démontrée au cours des années précédentes.

Tels sont quelques-uns des chantiers évoqués par la Cour des comptes. Dans des articles à suivre, nous détaillerons les autres points qu’elle aborde : les médicaments, les établissements de santé de l’Assurance maladie et la télémédecine.


[1Objectif national de dépenses d’assurance maladie.

1 réactions :

  • 1. Par OT, le dimanche 10 décembre 2017 (18:36)
    La médecine de spécialité et la chirurgie, trop coûteuses d’après la Cour des comptes

    Le manque de sophistication des analyses est frappant. La notion d’ « Economics of a Disease » a été introduite il y a plus de 30 ans dans certains pays. Elle permet, si le codage des actes est correct (pour cela une opération des amygdales ne devrait pas avoir le même code qu’une appendicectomie...) de comprendre les arbitrages entre prévention, traitement médicamenteux et hospitalisation, par pathologie. Associé à un travail d’amélioration de l’adequation entre offre hospitalière et besoins, et une amélioration du « throughput » de l’hopital (Cf. Les travaux du Karolinska en Suède), il est alors possible de réaliser des gains de grande ampleur, sans se lamenter sur l’augmentation des médecins en secteur 2 dont les dépassements d’honoraires ne sont pas un coût pour l’assurance maladie...

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