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L’Assurance maladie toujours dans une situation préoccupante
L’analyse de la Cour des comptes

Par Xavier Pradet-Balade,
le dimanche 10 décembre 2017

Le dernier rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale est sans surprise extrêmement inquiétant sur la pérennité du modèle de l’Assurance maladie.

On constate aujourd’hui avec un certain soulagement que les branches vieillesse et famille de la Sécu reviennent progressivement à l’équilibre, par le relèvement de l’âge de la retraite pour l’une et par suppression des prestations pour l’autre. Pour la branche maladie, en revanche, on constate que la situation ne s’améliore pas… malgré un objectif de réduction des déficits d’année en année. Elle continue ainsi d’afficher en 2016 un déficit officiel supérieur à 4 milliards d’euros et même de 5,5 milliards, hors produits exceptionnels.

A cet égard, les principaux outils de surveillance des dépenses font en réalité peu de surveillance, mais plutôt des prédictions, en général trop optimistes par rapport aux réalisations effectives. Il s’agit plus précisément de l’ONDAM (l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie), dont la réalisation est cependant scrutée tout au long de l’année de plus en plus sérieusement. L’objectif 2016 était un budget total de 185 milliards d’euros, en progression de 1,8 % sur 2015. Mais dès le départ, cet ONDAM souffrait des mêmes défauts que ses prédécesseurs : erreurs récurrentes sur certains tendanciels, hypothèses hasardeuses sur les remises de médicaments, flou dans les économies prévues. Il n’a donc pas été respecté… bien que présenté comme tel.

En effet, après rectification des acrobaties comptables de présentation, les dépenses étaient en progression de 1,9% (et non 1,8) et après réintégration des dissimulations diverses et des transferts de dépense à d’autres acteurs, l’augmentation des dépenses réelles a été de 2,2% soit donc nettement supérieure à celle du PIB. Autrement dit, cela signifie que nos dépenses de santé augmentent plus vite en proportion que n’augmente notre niveau de vie. Cela n’est pas inquiétant dans l’absolu, et est cohérent avec les études qui montrent que plus un pays s’enrichit, plus il consacre une part importante de son revenu à la santé. Le problème, c’est que la France est déjà sur les premières marches du podium en termes de dépenses de santé en pourcentage du PIB.

Dans quels postes se trouve la dérive des dépenses par rapport aux prévisions ?

Les deux grands fautifs sont les soins de ville (surtout les prestations des médecins spécialistes, les médicaments étant restés stables) et les établissements de santé tarifés à l’activité. Les soins de ville sont en progression de 2,4% officiellement, mais en fait plus de 2,8% après recalculs par la Cour des comptes, pour un total de 85 milliards d’euros, et le budget des établissements de santé tarifés à l’activité progresse de 2,8%, pour 58 milliards d’euros au total.

Qu’en est-il pour cette année ?

Pour 2017 la progression prévue des dépenses, redressée des habillages comptables habituels, est de 2,4%, soit donc comme on s’en doute, encore nettement supérieure à celle du PIB, puisque la croissance française prévue pour 2017 est de seulement 1,8%. Les perspectives 2018 et au-delà restent également inquiétantes, compte tenu des évolutions à venir, notamment en matière de médicaments innovants. C’est en effet l’un des grands enjeux de la santé : les traitements sont de plus en plus sophistiqués et les personnes âgées à traiter sont de plus en plus nombreuses. L’innovation et la démographie jouent donc à plein contre la maîtrise des dépenses.

Ainsi les leviers d’économies ne peuvent être que dans l’amélioration des méthodes de gestion et dans la chasse au gaspillage, souhaitée par la Cour des comptes dans différents secteurs critiques.

Quelles sont les recettes de la branche de l’Assurance maladie ?

Du point de vue des recettes, les années 2016 et 2017 sont caractérisées par une véritable sarabande dans les origines autres que les cotisations sociales, notamment par modification d’affectation entre les branches, ce qui a été légèrement favorables à l’Assurance maladie d’après la Cour des comptes. La tendance lourde suite aux allègements de charges des entreprises est donc à la croissance du financement par le fiscal et le parafiscal (à l’heure actuelle CSG, impôts et taxes divers et contributions de l’industrie pharmaceutique), la croissance de la masse salariale ne permettant pas d’accompagner celle de la dépense. Les cotisations brutes ne représentent ainsi plus que 44% du total, soit 199 milliards d’euros.

Dans un contexte de reprise économique timide et de fortes contraintes budgétaires, on constate donc que seule la réduction des dépenses (et non la hausse des recettes) peut permettre de limiter le déficit et la dette endémique de la branche maladie de la Sécurité sociale.

Pour cela, il faut procéder au préalable à une analyse détaillée des postes de dépenses qui peuvent être réduits. C’est ce que fait la Cour des comptes et que nous résumons ici :
La médecine de spécialité et la chirurgie, trop coûteuses d’après la Cour des comptes

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